Bệnh Toxoplasma

Bệnh Toxoplasma do một loại ký sinh trùng tên là Toxoplasma gondii gây nên, loài này ký sinh trong máu, mô của người và động vật, phổ biến nhất là ở mèo (ký chủ vĩnh viễn). Thông thường bệnh có triệu chứng kín đáo và ít nguy hiểm, tuy nhiên có thể tiến triển nặng hơn trên người suy giảm miễn dịch như giảm thị lực, liệt, động kinh, viêm phổi, viêm cơ tim… Đặc biệt, bệnh có thể gây ảnh hưởng đến thai phụ như sảy thai, thai chết lưu, hoặc trường hợp hiếm là lây từ mẹ sang con và gây dị tật bẩm sinh hoặc 1 số vấn đề khác sau khi em bé được sinh ra. Ngoài ra, đã có nghiên cứu nghi ngờ bệnh làm gia tăng nguy cơ tâm thần phân liệt.

1. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

1.1 Mầm bệnh:

Bệnh do ký sinh trùng Toxoplasma gondii hay còn gọi là trùng cong gây ra. Đây là một loại ký sinh trùng thuộc ngành đơn bào (Apicomplexa) được Nicolle và Manceaux phát hiện và mô tả lần đầu vào năm 1908, chúng ký sinh ở trong máu và gan, lách một loài gặm nhấm ở Bắc Phi có tên là Ctenodactylus gondii, vì thế chúng được đặt tên là Toxoplasma (dạng hình cung) gondii (tên loài gặm nhấm) vào năm 1909. Toxoplasma gondii được phát hiện lần đầu tiên ở người bởi Castellani A. (1914)

Toxoplasma gondii tồn tại ở 3 giai đoạn có thể gây nhiễm trùng: thể hoạt động (tachyzoit), thể đoản trùng (bradyzoit) và thoa trùng (sporozoit) có trong nang trứng (oocyst)

• Thể hoạt động (tachyzoit) là những thể sinh sản nhanh trong mô ở giai đoạn cấp tính. Tachyzoit là những thể phá hủy mô, chúng tiếp tục sinh sản cho đến khi nang giả được thành lập hoặc mô bị phá hủy. Sau khi các tế bào chết, các tachyzoit tự do xâm nhập các tế bào khác và tiếp tục sinh sản.

Hình 1. Thể hoạt động (tachyzoit) của T. gondii. Một tachyzoite đang phân chia (tam giác) và các tachyzoit đơn (mũi tên).

Phết tế bào phổi mèo, nhuộm bằng thuốc nhuộm Giemsa.[3]

• Thể đoản trùng (bradyzoit) là những thể phát triển chậm, nằm trong những nang ở mô (còn gọi là nang giả - pseudocyst), thường ở cơ xương, cơ tim và não, mắt ở giai đoạn bệnh mạn tính. Nang giả này có thể tồn tại nguyên vẹn và không gây ra bất cứ phản ứng viêm nào ở vật chủ. Nếu bị nuốt vào dạ dày, dịch tiêu hóa sẽ làm tan vách nang và các bradyzoit còn sống sẽ được phóng thích.

Hình 2. Nang giả của T. gondii trong não chuột, có nang chỉ chứa 2-3 bradyzoit, có nang chứa hàng trăm bradyzoit [3]

• Thoa trùng (sporozoit) có trong các nang trứng (oocyst) xuất hiện ở giai đoạn phát triển hữu tính. Tại các tế bào biểu mô ruột của mèo, giao tử đực xâm nhập vào giao tử cái hình thành hợp tử, vách được tạo ra và cho ra các nang trứng (oocyst) được thải qua phân. Các nang trứng này sau đó tiếp tục phát triển ở ngoại cảnh, qua quá trình bào tử hóa thì chứa các thoa trùng (sporozoit)

Hình 3. Nang trứng (oocyst) của T. gondii . (A) Oocyst chưa bào tử hóa. (B) Oocyst đã bào tử hóa với hai sporocyst. Có thể nhìn thấy bốn sporozoit (mũi tên) trong một sporocyst. (C) Ảnh chụp bằng kính hiển vi điện tử truyền qua của một oocyst đã bào tử hóa. [3]

Hình 4. Các giai đoạn của Toxoplasma gondii có thể gây nhiễm bệnh (Nguồn: PubMed Central)[3]

1.2 Chu kỳ phát triển:

Toxoplasma gondii bắt buộc phải ký sinh nội tế bào. Chúng có chu kỳ phát triển hữu tính và vô tính ở ký chủ vĩnh viễn là loài mèo; ở các ký chủ trung gian là động vật máu nóng, chúng chỉ có chu kỳ phát triển vô tính.

1.3 Các đường lây nhiễm bệnh:

Ăn phải các nang trứng hoặc nang mô

• Việc nuốt phải nang trứng trong thực phẩm hoặc nước bị ô nhiễm phân mèo là phương thức lây truyền phổ biến nhất qua đường miệng.
• Nhiễm trùng cũng có thể xảy ra khi ăn thịt sống hoặc thịt chưa nấu chín có chứa nang mô, thông thường là thịt cừu, thịt lợn, hoặc ít khi là thịt bò.
• Sau khi ăn phải nang trứng hoặc nang mô, vách nang bị dịch dạ dày phá vỡ sẽ giải phóng các thoa trùng (nang trứng) hoặc đoản trùng (nang mô), chúng có thể phát triển thành thể hoạt động và lan truyền khắp cơ thể. Nhiễm trùng cấp tính xảy ra bởi sự phá hủy mô của thể hoạt động gây phản ứng miễn dịch bảo vệ cơ thể.

Lây truyền từ mẹ sang con

• Bệnh Toxoplasma có thể lây lan từ mẹ sang con nếu người mẹ bị nhiễm Toxoplasma gondii trong thai kỳ do thể hoạt động (tachyzoit) có thể đi xuyên qua nhau thai. Tỉ lệ nhiễm bệnh ở 3 tháng đầu thai kỳ rất thấp (6%), trong khi đó tỉ lệ bị nhiễm bệnh ở 3 tháng cuối thai kỳ tới 60-81%.
• Nếu người mẹ bị nhiễm bệnh trước đó và bị suy giảm miễn dịch khiến tái hoạt hóa nhiễm trùng thì cũng có thể lây bệnh sang con.
• Chưa có bằng chứng cho thấy bệnh có thể lây truyền qua đường sữa mẹ.
• Rất hiếm khi mang thai lần 2 có thể gây ra bệnh Toxoplasma bẩm sinh, trừ phi người mẹ bị suy giảm miễn dịch, thường là do bệnh AIDS.

Truyền máu hoặc ghép tạng

• Bệnh có thể lây truyền thông qua truyền thành phần/toàn phần máu hoặc qua cấy ghép cơ quan nội tạng từ người hiến tặng.2

2. TRIỆU CHỨNG

Bệnh không có triệu chứng điển hình, thường là các triệu chứng nhẹ và tự khỏi ở những người có hệ miễn dịch bình thường. Tuy nhiên, ở người suy giảm miễn dịch thì các triệu chứng sẽ nghiêm trọng hơn nhiều, thường biểu hiện theo vùng Toxoplasma gondii ký sinh gây tổn thương. Diễn biến bệnh cũng theo hình thái biến đổi của ký sinh trùng mà chia ra các giai đoạn: cấp tính, mạn tính và tiềm tàng. Qua đó, có thể phân loại triệu chứng bệnh như sau:

2.1 Bệnh Toxoplasma cấp tính

Nhiễm trùng cấp tính thường không có triệu chứng rõ ràng, một số bệnh nhân có các triệu chứng sau:

• Nổi hạch cổ hoặc hạch nách hai bên, không đau (10-20%)
• Triệu chứng giả cúm: sốt nhẹ, thấy người khó chịu, đau cơ, gan lách to, viêm họng (ít gặp)
• Giả tăng bạch cầu đơn nhân, tăng lympho bào không điển hình hoặc giảm bạch cầu.
• Thiếu máu nhẹ
• Tăng men gan nhẹ là phổ biến.

Các triệu chứng này có thể tồn tại trong nhiều tuần nhưng hầu như luôn tự khỏi. Ở người bị suy giảm miễn dịch, các triệu chứng có thể nặng nề hơn như viêm não, viêm cơ tim, viêm phổi khu trú…

2.2 Bệnh Toxoxoplasma ở hệ thần kinh trung ương (CNS)

Hầu hết bệnh nhân AIDS hoặc các bệnh nhân suy giảm miễn dịch khác đều có biểu hiện bệnh Toxoplasma là viêm não. Nguy cơ cao nhất ở những người có số lượng CD4 < 50/mcL, hiếm gặp khi số lượng CD4> 200/mcL.

Triệu chứng điển hình của bệnh nhân là:

• Sốt
• Nhức đầu, thay đổi tâm thần, lú lẫn
• Thỉnh thoảng tổn thương thần kinh khu trú như mất vận động hoặc mất cảm giác, liệt dây thần kinh sọ, rối loạn thị giác.
• Nghiêm trọng hơn là tai biến mạch máu não, hôn mê.
• Hình ảnh tổn thương nội sọ có dạng trung tâm giảm âm và đường viền đậm (ring-enhancing lesions) trên phim chụp CT hoặc MRI sọ não có cản quang.

2.3 Bệnh Toxoplasma ở thai phụ và bệnh toxoplasma bẩm sinh

Thai phụ nhiễm bệnh Toxoplasma có triệu chứng tương tự như bệnh Toxoplasma cấp tính. Tuy nhiên, nếu nhiễm Toxoplasma gondii lần đầu tiên khi đang mang thai hoặc vài tháng trước khi thụ thai, thì một số rủi ro mà nhiễm trùng có thể gây ra là:

• Sẩy thai
• Thai chết lưu
• Trẻ sinh ra mắc bệnh Toxoplasma bẩm sinh (ước tính tỉ lệ là 1/10.000 trẻ ở Anh)

Bệnh Toxoplasma bẩm sinh là do người mẹ mắc bệnh Toxoplasma trong thai kỳ. Tỷ lệ thai nhi có thể sống sót và được sinh ra mắc bệnh Toxoplasma bẩm sinh phụ thuộc vào thời điểm người mẹ nhiễm bệnh: từ 15% trong 3 tháng đầu thai kỳ -> 30% trong 3 tháng giữa thai kỳ -> 60% trong 3 tháng cuối thai kỳ.

Triệu chứng bệnh ở trẻ sơ sinh có thể nặng và tiên lượng xấu nếu trẻ bị nhiễm trùng sớm trong 3 tháng đầu thai kỳ, các triệu chứng bao gồm: vàng da, phát ban, gan lách to, và tứ chứng bất thường đặc trưng:

• Viêm màng mạch võng mạc
• Vôi hóa não
• Não úng thủy hoặc hội chứng đầu nhỏ
• Chậm phát triển tâm thần vận động (psychomotor)

Hình 5. Em bé 18 ngày tuổi mắc bệnh Toxoplasma bẩm sinh vẫn còn vàng da và bụng trướng (gan lách to)[8]

Hình 6. Trẻ 4 tháng tuổi mắc bệnh Toxoplasma bẩm sinh bị não úng thủy rõ rệt kèm theo dấu hiệu mặt trời lặn[8]

Tỉ lệ sống sót của trẻ bị nhiễm bệnh ở 3 tháng cuối thai kỳ cao hơn (khoảng 60%) và các triệu chứng bệnh cũng nhẹ hơn, thậm chí là khỏe mạnh khi được sinh ra, nhưng trẻ vẫn có nguy cơ cao bị động kinh, suy giảm trí tuệ, viêm võng mạc, hoặc các triệu chứng khác xuất hiện sau vài tháng hoặc thậm chí nhiều năm sau.

2.4 Bệnh Toxoplasma ở mắt

Bệnh Toxoplasma ở mắt là kết quả của bệnh Toxoplasma bẩm sinh bị tái hoạt, thường gặp ở trẻ vị thành niên và tuổi 20, hiếm gặp với người mới mắc phải.

Bệnh có biểu hiện là viêm màng mạch (màng bồ đào) dạng u hạt với các triệu chứng:

• Nhìn mờ, ruồi bay
• Đau nhức mắt, đỏ mắt
• Sợ ánh sáng
• Giảm thị lực (do tế bào viêm trong dịch kính hoặc sẹo võng mạc)
• Có điểm tối (scotoma) do ảnh hưởng sâu hơn tới các cấu trúc như gai thị hoặc hoàng điểm nếu bệnh nhân suy giảm miễn dịch

Hình 7. Hình ảnh này cho thấy một vết sẹo võng mạc (ở giữa - phía trên của vi trường) do nhiễm Toxoplasma gondii (Nguồn: Paul Whitten/SCIENCE PHOTO LIBRARY)

2.5 Bệnh Toxoplasma lan tỏa hoặc ngoài hệ thần kinh trung ương ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch

Bệnh ngoài mắt và hệ thần kinh trung ương ít gặp hơn và xảy ra chủ yếu ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng.

Chúng có thể xuất hiện với các triệu chứng:

• Viêm phổi: Thâm nhiễm kẽ lan tỏa, có thể tiến triển nhanh chóng và gây suy hô hấp
• Viêm cơ tim, thường không có triệu chứng, có thể nhanh chóng dẫn tới suy tim.
• Viêm đa cơ
• Phát ban lan toả, sốt cao, ớn lạnh, và suy kiệt.

Nếu bệnh nhân không được điều trị thường gây tử vong.

3. CHẨN ĐOÁN

Do các triệu chứng lâm sàng của bệnh không rõ ràng và đặc hiệu, nên việc chẩn đoán hiện nay hầu như dựa vào các kết quả chẩn đoán cận lâm sàng, trong đó cách phát hiện ký sinh trùng bằng kính hiển vi và xét nghiệm sinh học sử dụng động vật thí nghiệm được coi là tiêu chuẩn vàng. Ngày nay, các phương pháp xét nghiệm phân tử có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nên rất được chú ý, tuy nhiên, do giá thành cao và hạn chế về máy móc nên ít được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán.

Có nhiều phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng phát hiện bệnh Toxoplasma như:

• Xét nghiệm huyết thanh: tìm Ig là kĩ thuật chẩn đoán thường quy. Để đánh giá tình trạng nhiễm trùng là cấp tính hay mãn tính, có thể sử dụng xét nghiệm kiểm tra ái lực IgG.
• Xét nghiệm phân tử: dựa trên phát hiện DNA của ký sinh trùng (PCR, Real-time PCR, LAMP,….) trong máu, dịch não tủy, mô, hoặc lấy dịch màng ối đối với thai phụ. Các xét nghiệm huyết thanh phần lớn không gây nhầm lẫn, nhưng bị hạn chế trong các trường hợp thai phụ trước sinh hoặc bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Ví dụ: một bà mẹ có thể được chẩn đoán chính xác bằng huyết thanh học rằng cô ấy đã bị nhiễm trùng trong thời kỳ mang thai, vì thế thai nhi có nguy cơ bị bệnh Toxoplasma bẩm sinh nhưng kết quả huyết thanh học không thể xác nhận liệu ký sinh trùng đã được truyền sang em bé hay chưa. Tuy nhiên, các kỹ thuật chẩn đoán phân tử có thể làm được điều đó.
• Soi kính hiển vi: Nhuộm soi tìm ký sinh trùng trong bệnh phẩm như dịch rửa phế quản ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc sinh thiết hạch,... Phương pháp này tương đối tốn thời gian và đòi hỏi kỹ thuật tốt để có được kết quả đáng tin cậy nên có độ nhạy thấp, khó có thể áp dụng thường quy .
• Xét nghiệm sinh học: Phân lập ký sinh trùng từ máu hoặc các dịch khác của cơ thể bằng nuôi cấy trong màng bụng của chuột hoặc nuôi cấy mô rồi cho mèo ăn. Nhìn chung, xét nghiệm sinh học tốn kém và mất nhiều thời gian (thường mất 6 tuần). Do đó, không thể sử dụng để sàng lọc trên diện rộng
• Chẩn đoán hình ảnh: Nếu nghi ngờ bị bệnh Toxoplasma ở thần kinh trung ương thì chụp CT sọ có tiêm chất cản quang hoặc MRI có tiêm chất đối quang từ. Nếu thấy có một hoặc nhiều tổn thương nội sọ có dạng trung tâm giảm âm và đường viền đậm (ring-enhancing lesions) trên bệnh nhân HIV tiến triển thì cho phép điều trị T. gondii.

4. ĐIỀU TRỊ

Đối với bệnh Toxoplasma cấp tính, người có miễn dịch bình thường sẽ không được chỉ định điều trị đặc hiệu nếu không có triệu chứng hoặc điều trị triệu chứng với triệu chứng nhẹ, chỉ các trường hợp sau mới được chỉ định điều trị đặc hiệu:

• Trẻ sơ sinh
• Phụ nữ có thai
• Bệnh nhân suy giảm miễn dịch

Điều trị bệnh Toxoplasma được chỉ định khi bệnh nhân có các triệu chứng tại nội tạng hoặc các triệu chứng nặng, kéo dài (mãn tính)

Các thuốc hiện nay chỉ có tác dụng trên thể phát triển nhanh (tachyzoit) và không có tác dụng trên các thể phát triển chậm (bradyzoit).

Điều trị trên bệnh nhân có miễn dịch bình thường nhưng có triệu chứng liên quan đến nội tạng hoặc các triệu chứng nặng, dai dẳng:

• Điều trị bằng thuốc kháng sinh phối hợp và điều trị triệu chứng

Điều trị bệnh nhân AIDS hoặc các tình trạng suy giảm miễn dịch khác

• Điều quan trọng là tối ưu hóa điều trị kháng retrovirus.
• Điều trị bằng thuốc kháng sinh phối hợp và điều trị triệu chứng theo phác đồ của Bộ Y tế đã ban hành
• Theo dõi số lượng bạch cầu hàng tuần

Điều trị trên bệnh nhân có thai

• Điều trị cho phụ nữ mang thai bị bệnh Toxoplasma cấp tính có thể làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng bào thai.
• Điều trị bằng thuốc kháng sinh an toàn cho thai nhi phối hợp và điều trị triệu chứng.
• Sau 18 tuần đầu thai kỳ cần làm xét nghiệm chọc dịch màng ối xác định thai nhi có bị nhiễm bệnh hay không để thay đổi phác đồ điều trị phù hợp.

Điều trị trẻ sơ sinh bị bệnh Toxoplasma bẩm sinh:

Điều trị 12 tháng theo phác đồ được Bộ Y tế ban hành

5. PHÒNG BỆNH

• Không ăn thịt chưa được nấu chín, sữa chưa được tiệt trùng, trứng sống
• Rửa tay sau khi có tiếp xúc với thịt tươi, khi làm vườn, tiếp xúc với đất
• Rửa kĩ trái cây và rau sống
• Vệ sinh kĩ các dụng cụ chế biến thực phẩm.
• Tránh tiếp xúc với phân mèo, đeo găng tay khi đổ khay phân mèo và rửa tay kĩ càng sau đó.
• Xét nghiệm sàng lọc huyết thanh ở phụ nữ mang thai và điều trị nếu thai phụ có nhiễm trùng
• Điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội cho người nhiễm HIV

BS.Nguyễn Thảo Phương

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. /noi-dung/kham-benh-giun-san/benh-toxoplasma.html
2. /noi-dung/tin-y-te/toxoplasma-gondii-co-the-gay-anh-huong-toi-thai-phu.html
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC106833/
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4046541/
5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4451882/
6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8667916/
7. https://www.msdmanuals.com/vi-vn/professional/b%E1%BB%87nh-truy%E1%BB%81n-nhi%E1%BB%85m/k%C3%BD-sinh-tr%C3%B9ng-%C4%91%C6%A1n-b%C3%A0o-ngo%C3%A0i-ru%E1%BB%99t/toxoplasmosis
8. https://www.ijpediatrics.com/index.php/ijcp/article/view/4163/2726