Bệnh Chagas

1. Giới thiệu

Bệnh Chagas (American trypanosomiasis) là một bệnh do nhiễm ký sinh trùng thuộc lớp đơn bào - Trypanosoma cruzi. Ban đầu bệnh được phát hiện ở vùng nông thôn của châu Mỹ, hầu hết ở thế kỷ XX, mô hình dịch tễ học của nó đã thay đổi với tỷ lệ hiện mắc tăng, đô thị hóa và lan rộng đến các châu lục khác (1).

Sự lây truyền ở người thường xảy ra qua phân/nước tiểu của những con bọ - trung gian truyền bệnh - bị nhiễm (haematophagous triatomines). Những con bọ này thường sống trong các kẽ hở, khe nứt của các ngôi nhà ở vùng nông thôn hoặc ngoại ô. Chúng thường hoạt động vào ban đêm, hút máu động vật có vú, bao gồm cả con người, đốt phần da không được che đậy như mặt và bài tiết phân/nước tiểu gần nơi vết cắn. Ký sinh trùng có trong phân/nước tiểu của chúng sẽ xâm nhập vào cơ thể người qua vết đốt hoặc bất kỳ vết rạn nào khác trên bề mặt da, chúng cũng có thể xâm nhập vào mắt hoặc niêm mạc miệng. Việc ăn thức ăn bị ô nhiễm bởi phân/nước tiểu của côn trùng bị nhiễm bệnh cũng là một đường lây truyền quan trọng khác, đặc biệt là ở vùng khí hậu nóng và ẩm.

Lan truyền cũng có thể xảy ra thông qua truyền máu nhiễm bệnh, lây truyền bẩm sinh và ít gặp hơn ở trường hợp ghép tạng hoặc tai nạn phòng thí nghiệm. Ở những khu vực có véc tơ lây truyền tại chổ, trẻ em dưới 5 tuổi thường bị nhiễm; ở những khu vực không có lây truyền tại chổ, bệnh được phát hiện ở trẻ lớn hơn và có liên quan đến các hoạt động phơi nhiễm với véc tơ lây truyền bệnh từ động vật sống gần người và động vật hoang dại sang người.

Chẩn đoán trong giai đoạn cấp tính sớm hoặc giai đoạn mãn tính sớm sẽ có cơ hội phát hiện và thành công trong việc điều trị bằng thuốc diệt ký sinh trùng. Chẩn đoán sớm có thể ngăn ngừa khả năng tổn hao kinh phí nặng nề liên quan đến việc không chẩn đoán hoặc chẩn đoán sai dẫn đến gánh nặng bệnh tật cao, hậu quả tử vong và có thể đồng nhiễm và đồng bệnh trong giai đoạn mãn tính (2,3).

Bên cạnh cách tiếp cận y sinh học, những cách tiếp cận tâm lý xã hội có tính quyết định để thay đổi nhận thức sai lầm của một bệnh âm thầm và thầm lặng cũng như các hành vi giữ gìn sức khỏe (4-6).

Hai loại thuốc dùng trong điều trị nhiễm T. cruzi là Benznidazole và Nifurtimox, trong đó, Benznidazole là thuốc ưu tiên hàng đầu ở hầu hết các quốc gia. Trong năm 2011- 2012, WHO đã quản lý sự thiếu hụt Benznidazole trên toàn cầu làm giảm khả năng phát hiện và điều trị bệnh. Trong năm 2013 -2014, cả hai loại thuốc đều đã sẵn có, WHO cập nhật nó vào Danh sách thuốc thiết yếu cho trẻ em, ba bài thuyết trình nhi khoa đã được đưa ra để phân phối trên toàn cầu và một hệ thống thông tin của WHO về phân phối thuốc đã được sửa đổi (7).

2. Gánh nặng và sự phân bố

Ước tính có khoảng 7 triệu người bị nhiễm T. cruzi trên toàn thế giới, phân bố chủ yếu chủ yếu ở 21 quốc gia châu Mỹ Latinh: Argentina, Belize, Cộng hòa Venezuela, Brazil, Chilê, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guyana thuộc Pháp, Guatemala, Guyana, Honduras, Mexico, Nicaragua, Panama, Paraguay, Peru, bang Plurinational của Bolivia, Suriname và Uruguay (Hình 4.2.1)

Hình: Sự phân bố các ca bệnh Chagas báo cáo cho WHO, 2010 - 2013

Bệnh Chagas vẫn là một trong những vấn đề y tế công cộng lớn nhất ở châu Mỹ Latinh, hơn 7000 ca tử vong mỗi năm cũng như bệnh tật và tàn tật suốt đời do không được điều trị sớm và thành công bằng thuốc diệt ký sinh trùng; hơn 25 triệu người có nguy cơ lây nhiễm. Sự hiện diện của bệnh bên ngoài châu Mỹ Latinh chủ yếu là do sự giao lưu dân số giữa châu Mỹ Latinh và các vùng lãnh thổ khác trên thế giới (8). WHO đã chủ trương ba lĩnh vực chủ yếu để vượt qua căn bệnh này: (i) cắt đứt sự lây truyền tại chỗ, lan truyền qua véc tơ và do truyền máu (kể từ những năm 90); (ii) thực hiện chiến lược hai cột cho sự gián đoạn của tất cả các đường truyền và tăng cường phát hiện và chăm sóc các nhóm dân có nguy cơ (từ năm 2007); và (iii) nâng cao nhận thức về bệnh ở các quốc gia lưu hành và không lưu hành (kể từ năm 2007).

Sự thay đổi mô hình dịch tễ học của T. cruzi kết hợp với sự lây lan của HIV đã dẫn tới sự đồng nhiễm và đồng bệnh. Hai trường hợp nhiễm trùng mạn tính đã xảy ra trong những năm 1980 sau quá trình đô thị hóa và di dân (9). Mặc dù không thường xuyên nhưng một vài quốc gia - bao gồm Achentina, Cộng hòa Boliviano của Venezuela, Brazil, Chilê, Colombia, Ý, Mexico, Paraguay, Tây Ban Nha, Hoa Kỳ và Uruguay - đã báo cáo trường hợp đồng nhiễm; Tỷ lệ hiện mắc cao nhất được phát hiện ở nam của Nam Mỹ và ở phía nam châu Âu (10).

Các sáng kiến kỹ thuật quốc gia và đa quốc gia được hỗ trợ bởi PAHO/WHO (the Southern cone, Trung Mỹ, Hiệp ước Andean và các sáng kiến Chính phủ liên bang Amazon) đã góp phần làm giảm đáng kể sự lan truyền tại chỗ bởi các véc tơ chính và nguy cơ lây nhiễm do truyền máu (từ những năm 90).

Được Tổ chức Y tế thế giới đưa ra năm 2007, Sáng kiến các quốc gia không có bệnh lưu hành tiếp tục khơi dậy sự quan tâm thúc đẩy chính phủ đối với việc kiểm soát và loại bỏ bệnh tật và đánh dấu một dấu hiệu lịch sử cho hành động ở những quốc gia có bệnh lưu hành và cả không lưu hành. "Chiến lược xe ba bánh" dựa trên hai bánh xe năng lực (cắt đứt sự lan truyền và cung cấp dịch vụ chăm sóc người bị ảnh hưởng) và một bánh xe chỉ đạo (một hệ thống thông tin và giám sát ) đã được đưa ra (tháng 6/2013) . Việc xây dựng hệ thống này có giá trị bổ sung quan trọng: nâng cao nhận thức về bệnh Chagas, đặc biệt bằng cách tạo điều kiện tiếp cận dữ liệu tương tác, số liệu thống kê bệnh tật, bản đồ và sơ đồ.

Việc chuyển đổi từ chiến lược hai cột sang chiến lược xe ba bánh có ba mục tiêu: (i) nâng cao thành phần thứ ba (thông tin và giám sát) lên cấp độ của hai thành phần còn lại; (ii) thúc đẩy một chiến lược tích cực (của chẩn đoán, điều trị và cắt đứt lan truyền); và (iii) tăng cường sự hình ảnh hóa của bệnh, cải thiện và mở rộng việc truy cập vào số liệu thống kê bệnh tật và những bản đồ.

3. Tiến độ hướng đến lộ trình mục tiêu

Hai mục tiêu được lựa chọn cho Lộ trình liên quan đến hai (trong số sáu) đường lây truyền: (i) Ngăn chặn lây truyền qua đường truyền máu ở các nước Châu Mỹ, Châu Âu và Tây Thái Bình Dương (2015); và (ii) cắt đứt sự lan truyền tại chỗ do véc tơ ở châu Mỹ Latinh (2020). Các nước đã đạt được những tiến bộ lớn hướng tới việc đạt được các mục tiêu này. WHO đã thiết lập một hệ thống giám sát và đang làm việc với các quốc gia để cải tiến trong tất cả các lĩnh vực cùng với việc phá hủy nơi trú ẩn của véc tơ và tăng cường việc sàng lọc những người hiến máu.

Các công cụ phòng ngừa và kiểm soát sau đây được sử dụng tùy thuộc vào các khu vực địa lý bị ảnh hưởng: phun trong nhà và khu vực xung quanh bằng thuốc diệt côn trùng tồn lưu; cải tạo tường và mái nhà nơi cư ngụ (ví dụ như trát lại các vết nứt) và tăng cường vệ sinh trong nhà để ngăn ngừa sự xâm nhập của véc tơ; thực hiện các biện pháp kiểm soát cá nhân (như sử dụng màn ngủ); và thực hiện vệ sinh tốt khi chuẩn bị, vận chuyển, lưu trữ và tiêu thụ thực phẩm.

Việc sàng lọc máu từ những người hiến máu, người hiến tạng, người hiến tặng tế bào và người nhận của họ là một phương pháp cơ bản để làm cắt đứt sự lây truyền. Nguy cơ lan truyền bệnh do truyền máu đã giảm đáng kể ở khắp Châu Mỹ La tinh: 20/21 quốc gia đã đạt được 100% xét nghiệm sàng lọc máu.

Những thành tựu này đã đạt được nhờ cam kết của các nước có bệnh lưu hành, sức mạnh của các tổ chức nghiên cứu và kiểm soát và sự hỗ trợ của nhiều thành viên quốc tế. Những thách thức bao gồm việc thực hiện quản lý chất lượng một cách có hệ thống và xác minh sự cắt đứt lây truyền ở tất cả các nước có bệnh Chagas.

4. Ưu tiên nghiên cứu

Không có vắc xin phòng bệnh Chagas. Các ưu tiên của nghiên cứu bao gồm: nâng cao hiểu biết về sự đa dạng của bệnh ở các vị trí địa lý khác nhau và liên quan đến việc thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán khác nhau, biểu hiện lâm sàng, đáp ứng điều trị và hiệu quả của các biện pháp kiểm soát; đánh giá các công cụ mới để kiểm soát vector; sản xuất và đánh giá các công cụ sàng lọc và chẩn đoán, bao gồm các xét nghiệm chẩn đoán nhanh và xét nghiệm khẳng định; điều tra các dấu hiệu đáp ứng điều trị; tối ưu hóa liều lượng theo tuổi và đáp ứng điều trị khác nhau ở các khu vực địa lý khác nhau và liên quan đến thuốc chống ký sinh trùng mới và phối hợp thuốc mới (11-13).

Trần Mỹ Duyên

(Dịch từ INVESTING TO OVERCOME THE GLOBAL IMPACT OF NEGLECTED TROPICAL DISEASES, Third WHO report on neglected tropical diseases, tr. 75 - 81)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Albajar Viñas P. Enfermedades tropicales desatendidas ayer y hoy. Una reflexión con el ejemplo de la enfermedad de Chagas [Neglected tropical diseases yesterday and today: a reflection with the example of Chagas disease]. Rev Argent Salud Pública. 2012;17–8.

2. Shikanai Yasuda MA, Albajar-Viñas P. Endemic diseases: globalization, urbanization, and immunosuppression [editorial]. J Trop Med. 2013; 390986. doi.org/10.1155/2013/390986.

3. Getaz L, Chappuis F, Lozano-Becerra JC, WolffH, Albajar-Viñas P. Maladies tropicales persistantes chez les migrants [Persistent tropical diseases among migrants]. Rev Med Suisse. 2014;10:827–32.

4. Basile L, Jansà JM, Carlier Y, Salamanca DD, Angheben A, Bartoloni A et al. Chagas disease in European countries: the challenge of a surveillance system. Euro Surveill. 2011;16:pii=19968 (http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19968).

5. Soriano-Arandes A, Basile L, Quaraab H, Clavería I, Gómez i Prat J, Cabezos J et al. Controlling congenital and paediatric Chagas disease through a community health approach with active surveillance and promotion of paediatric awareness. BMC Public Health. 2014;14:1201. doi:10.1186/1471-2458-14-1201.

6. Di Girolamo C, Bodini C, Marta BL, Ciannameo A, Cacciatore F. Chagas disease at the crossroad of international migration and public health policies: why a national screening might not be enough. Euro Surveill. 2011;16:19965.

7. Dias JCP, Coura JR, Yasuda MAS. Th e present situation, challenges, and perspectives regarding the production and utilization of effective drugs against human Chagas disease. Rev Soc Bras Med Trop. 2014;47:123–5. doi.10.1590/0037-8682-0248-2013.

8. Coura JR, Viñas PA. Chagas disease: a new worldwide challenge. Nature. 2010;465:S6–7. doi:10.1038/nature09221.

9. Livramento JA, Machado LR, Spina França A. Anormalidades do líquido cefalorraqueano em 170 casos de AIDS [Cephalorachidian fluid abnormalities in 170 AIDS cases]. Arq Neuropsiquiatr. 1989;47:326–31.

10. Balasso V, Almeida EA, Molina-Romero I, Campins-Marti M, Salvador-Vélez F, Vitória MAA, Albajar-Vinas P. A coinfecção

T. cruzi/HIV nas regiões não endêmicas para a doença de Chagas [T. cruzi–HIV coinfection in Chagas disease non-endemic regions]. Epidemiologia e clínica da coinfecção Trypanosoma cruzie vírus da imunodeficiência humana [Epidemiology and clinical course of Trypanosoma cruziand human immunodeficiency virus coinfection]. Campinas: Editora da Unicamp, Universidade Estadual de Campinas – SP; 2015

11. Machado-de-Assis GF, Diniz GA, Montoya RA, Dias JCP, Coura JR, Machado-Coelho GLL et al. A serological, parasitological and clinical evaluation of untreated Chagas disease patients and those treated with benznidazole before and thirteen years after intervention. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2013;108:873–80. doi:10.1590/0074-0276130122.

12. Albajar-Viñas P, Dias JCP. Advancing the treatment for Chagas’ disease [editorial]. N Engl J Med. 2014;370;20:1942–3. doi:10.1056/NEJMe1403689.

13. Sanchez Camargo CL, Albajar-Viñas P, Wilkins PP, Nieto J, Leiby DA, Paris L et al. Comparative evaluation of 11 commercialized rapid diagnostic tests for detecting Trypanosoma cruzi antibodies in serum banks in areas of endemicity and nonendemicity. J Clin Microbiol. 2014;52:2506–12. doi:10.1128/JCM.00144-14