KÝ SINH TRÙNG SỐT RÉT Plasmodium knowlesi

1. Giới thiệu về Plasmodium knowlesi

P. knowlesi lần đầu tiên được phân lập và nghiên cứu chi tiết tại Trường Y học Nhiệt đới Kolkata ở Ấn Độ vào đầu những năm 1930, sau khi Campbell phát hiện ra nó trong một màng máu từ một con khỉ đuôi dài (Macaca fascicularis) được nhập khẩu từ Singapore.

Năm 1931, người ta đã biết rằng con người có thể mắc bệnh sốt rét knowlesi qua đường máu. Tuy nhiên, trường hợp nhiễm P. knowlesi tự nhiên đầu tiên ở người chỉ được báo cáo 34 năm sau đó, trường hợp một thanh tra của Quân đội Hoa Kỳ mắc bệnh khi làm việc trong rừng ở tiểu bang Pahang ở Bán đảo Malaysia.

Hình 1. Các mốc thời gian phát hiện và nghiên cứu về P. knowlesi

P. knowlesi có quan hệ họ hàng gần nhất với P. Vivax. Quần thể (the population) P. knowlesi có 3 phân quần thể (distinct subpopulations) riêng biệt về mặt di truyền. Hai trong số đó được tìm thấy đảo Borneo, Malaysia, có thể lây nhiễm cho nhiều loại muỗi khác. Phân quần thể thứ ba chỉ được tìm thấy ở các khu vực khác của Đông Nam Á.

Các quần thể P. knowlesi phân lập từ khỉ đuôi dài không thể phân biệt về mặt di truyền với các quần thể phân lập từ người bị nhiễm. Điều đó cho thấy cùng một quần thể KST có thể lây nhiễm cho người và khỉ đuôi dài.

Vòng đời của P. knowlesi ở người cũng giống như các loài Plasmodium khác, chỉ khác ở chu kỳ hồng cầu. P. knowlesi có chu kỳ ngắn nhất, khoảng 24 giờ. Vẫn chưa xác định được liệu P. knowlesi có lây truyền tự nhiên từ người sang người qua muỗi hay không, khi không có vật chủ trung gian tự nhiên (khỉ macaque, chi Macaca). Do đó, P. knowlesi vẫn được coi là một loại sốt rét lây truyền từ động vật sang người. (Theo CDC 24.9.2024).

2. Hình thể Plasmodium knowlesi

Không thể xác định chính xác P. knowlesi bằng kính hiển vi, vì các đặc điểm hình thái của thể tư dưỡng sớm của P. knowlesi giống hệt với thể tư dưỡng của P. falciparum, với các chấm nhiễm sắc thể kép, nhiều lần nhiễm trên mỗi hồng cầu và không có hồng cầu bị nhiễm to ra.

Hình 2. Hình thể Plasmodium knowlesi trên phết máu mỏng.

Trophozoites (A-F), schizont (G), gametocyte (H). Thanh tỷ lệ: 5µm

Các giai đoạn máu còn lại của P. knowlesi giống với thể tư dưỡng của P. malariae, bao gồm cả thể tư dưỡng dạng dải (Hình 3). Knowles và Das Gupta lần đầu tiên ghi nhận những điểm tương đồng về hình thái giữa P. knowlesi và P. malariae khi họ gây sốt rét knowlesi bằng cách truyền máu cho ba đối tượng là người vào năm 1932. Ở người, ký sinh trùng biểu hiện ít hoặc không có hoạt động dạng amip; các hồng cầu đỏ không to ra; khi nhuộm Leishman hoặc Giemsa, không thấy chấm nhỏ; và hình thái chung khá giống với hình thái của P. malariae ở người.

Hình 3. Hình thể P. knowlesi ở các giai đoạn so với P. falciparum và P. malariae

Kiểm tra cẩn thận các tiêu bản nhuộm màu tốt cho thấy những khác biệt nhỏ về hình thái giữa P. knowlesi và P. malariae, chẳng hạn như một tỷ lệ nhất định các thể tư dưỡng sớm của P. knowlesi có các chấm nhiễm sắc thể kép và thể phân liệt của P. knowlesi có tới 16 thể merozoite, so với 6 đến 12 ở P. malariae. Tuy nhiên, các thể tư dưỡng sớm và thể phân liệt trưởng thành sẽ không được quan sát thấy trong tất cả các trường hợp nhiễm P. knowlesi, nhưng quan trọng hơn, những khác biệt nhỏ này giữa hai loài sẽ bị bỏ qua trong một phòng xét nghiệm chẩn đoán thường quy bận rộn ở một quốc gia đang phát triển, nơi chỉ thường kiểm tra các màng máu dày khi mật độ ký sinh trùng thấp và nơi các nhà vi thể học có ít thời gian để sàng lọc một số lượng lớn mẫu.

3. Tình hình nhiễm P. knowlesi trên thế giới những năm gần đây theo WHO

Trường hợp nhiễm Plasmodium knowlesi trên người lần đầu tiên được ghi nhận vào năm 1965 ở một nhân viên quân đội Hoa Kỳ trở về nước sau khi công tác tại Đông Nam Á. Những năm sau đó ngày càng có nhiều báo cáo về trường hợp nhiễm Plasmodium knowlesi trên người, mặc dù phần lớn các ca nhiễm được báo cáo từ những nước trong khu vực Châu Á như Singapore, Thái lan, Malaysia…. nơi có sự sinh sống của khỉ đuôi dài nhưng với sự phát triển của khoa hoc kỹ thuật, du lịch, di dân và mở rộng lãnh thổ, P. knowlesi đã được tìm thấy ở cả những quốc gia không phải vùng sốt rét lưu hành. Mặc dù trình tự gen của chủng ký sinh trùng này 80% giống với P. vivax và P. falciparum nhưng thể tư dưỡng khi soi dưới kính hiển vi lại giống với P. malariae và ở giai đoạn sớm của chu kỳ phát triển giống với thể nhẫn của P. faliparum. Với chu kỳ phát triển 24 giờ, và tính phức tạp về mặt hình thể, trước đây những trường hợp nhiễm P. knowlesi thường bị chẩn đoán nhầm với P. malariae hoặc P. falciparum hoặc bị bỏ qua khi mật độ ký sinh trùng quá thấp không phát hiện được dưới kính hiển vi.

Hình 4. Bản đồ phân bố trường hợp nhiễm Plasmodium knowlesi ở khỉ và người (2013).

Trong những năm gần đây, P. knowlesi đã nổi lên như một mối quan tâm đáng kể trong các trường hợp mắc bệnh sốt rét, đặc biệt là ở Đông Nam Á, ở các quốc gia Indonesia, Malaysia và Thái Lan, và gần đây hơn là ở Campuchia. Trên toàn cầu, có 3290 trường hợp nhiễm P. knowlesi được báo cáo vào năm 2023, đánh dấu mức tăng 18,9% so với 2768 trường hợp vào năm 2022. Các trường hợp P. knowlesi nội địa được báo cáo cũng tăng 22%, từ 2682 trường hợp vào năm 2022 lên 3274 trường hợp năm 2023. Malaysia tiếp tục chiếm phần lớn các trường hợp P. knowlesi, chiếm 87,4% tổng số trường hợp toàn cầu vào năm 2023, tiếp theo là Thái Lan (7,8%), Indonesia (4,4%) và Campuchia (0,3%). Vào năm 2023, tất cả các trường hợp tử vong do sốt rét nội địa ở Malaysia (14) đều do P. knowlesi.

Tại Malaysia, các ca bệnh tăng 14,9%, từ 2505 ca năm 2022 lên 2879 ca năm 2023, với gần như tất cả (99,4%) được phân loại là nội địa. Tương tự, Indonesia, Thái Lan và Campuchia đã chứng kiến ​​sự gia tăng đáng kể các ca bệnh P. knowlesi trong khoảng năm 2021 và 2023. Indonesia báo cáo sự gia tăng từ năm ca bệnh năm 2021 lên 170 ca năm 2023, Thái Lan chứng kiến ​​sự gia tăng từ 71 ca năm 2021 lên 258 ca năm 2023, và Campuchia, với các ca đầu tiên được báo cáo vào năm 2022, đã ghi nhận 11 ca năm 2023. Năm 2023, quốc gia duy nhất báo cáo các ca tử vong do P. knowlesi là Malaysia, với tất cả 14 ca tử vong do P. knowlesi.

Gánh nặng và sự lây truyền ngày càng tăng của P. knowlesi đặt ra những thách thức riêng đối với các nỗ lực loại trừ sốt rét và có ý nghĩa đối với việc chứng nhận không còn sốt rét. Cho đến nay, chứng nhận chỉ được trao cho các quốc gia nơi có bốn loài Plasmodium ở người lây truyền. Xem xét sự xuất hiện của sự lây truyền P. knowlesi trong bối cảnh chứng nhận loại trừ sốt rét, WHO đã triệu tập một nhóm cố vấn, nhóm này kết luận rằng các quốc gia đã loại trừ được sự lây truyền của bốn loài ký sinh trùng sốt rét chính ở người nhưng vẫn tiếp tục báo cáo sự lây truyền nội địa của các loài Plasmodium khác có thể được cấp chứng nhận nếu nguy cơ lây nhiễm cho con người được đánh giá là không đáng kể. WHO tiếp tục làm việc để đánh giá tình hình với P. knowlesi và các bệnh sốt rét truyền từ động vật sang người khác và cung cấp hướng dẫn thêm.

Hình 5. Số lượng tổng số ca Plasmodium knowlesi, tổng số ca P. knowlesi và các sốt rét nội địa thống kê giai đoạn 2013-2023.

4. Tình hình nhiễm Plasmodium knowlesi trên người ở Việt Nam

Tại Việt Nam bằng kỹ thuật PCR, điều tra cắt ngang tháng 12/2004 ở dân tộc Ra-glai tỉnh Ninh Thuận phát hiện 3 trường hợp nhiễm P. knowlesi (2 trẻ em < 5 tuổi và 1 người nam 27 tuổi, tất cả đều không có sốt). Các mẫu này đều được giải trình tự ADN, một trong những mẫu này vẫn dương tính với P. knowlesi 1 năm sau đợt điều tra (tháng 12 năm 2005) bằng cả 2 phương pháp PCR và giải trình tự ADN. Các trình tự (có kích thước 153 cặp bazơ) thu thập được tại Việt Nam tương đồng với chủng P. knowlesi của Malaysia đến 97-99% (FJ160750; FJ160751; FJ160752; FJ160753 và FJ871986).

Điều tra cắt ngang tháng 8-10/2010 tại Quảng Trị (dân tộc Vân Kiều ở vùng biên giới Lào-Việt) có 3 trường hợp nhiễm Pk phối hợp với Pv.

Theo một công bố: “Co-infections of Plasmodium knowlesi, P. falciparum, and P. vivax among Humans and Anopheles dirus Mosquitoes, Southern Vietnam”: Một con muỗi Anopheles dirus mang thoa trùng P. knowlesi, P. falciparum và P. vivax đã được phát hiện ở Khánh Phú, miền Nam Việt Nam. Các cuộc lấy mẫu tiếp theo ở người và muỗi tại khu vực này trong giai đoạn 2009–2010 cho thấy nhiễm P. knowlesi ở 32 (26%) người mắc sốt rét (n = 125) và ở 31 (43%) muỗi An. dirus dương tính với thoa trùng (n = 73). Người mang P. knowlesi trẻ hơn đáng kể so với những người nhiễm các loài ký sinh trùng sốt rét khác. Nghiên cứu đã kết luận: Những kết quả này cho thấy rằng ngay cả khi bệnh sốt rét ở người có thể bị loại trừ thì những khu rừng chứa An. dirus và khỉ macaque sẽ vẫn là ổ chứa bệnh truyền nhiễm từ động vật sang người của P. knowlesi.

5. Muỗi truyền ký sinh trùng Plasmodium knowlesi

Các véc tơ truyền bệnh sốt rét knowlesi là muỗi sống trong rừng thuộc nhóm Anopheles leucosphyrus và sự phân bố của chúng ở Đông Nam Á phần lớn chồng lấn lên loài khỉ đuôi dài và khỉ đuôi lợn. Véc tơ đầu tiên được tìm thấy trong tự nhiên bị nhiễm P. knowlesi là An. hackeri, một loài muỗi chủ yếu ưa động vật, ở bang Selangor, Bán đảo Malaysia, vào năm 1961. Các nghiên cứu thực nghiệm tại Hoa Kỳ được thực hiện vào những năm 1960 với chủng H của P. knowlesi (phân lập từ American Surveyor) cho thấy trong số các loài Anopheline được thử nghiệm về sự hiện diện của bào tử trùng trong tuyến nước bọt và khả năng truyền P. knowlesi cho khỉ rhesus, An. balabacensis là véc tơ có năng lực nhất, tiếp theo là An. stephensi, An. maculatus và An. freeborni. Sự lây truyền P. knowlesi từ người sang người, từ khỉ sang người và từ người sang khỉ đã được chứng minh bằng cách sử dụng An. balabacensis, với thời gian ủ bệnh ở vật trung gian truyền bệnh là 12 đến 13 ngày.

Tại Kapit, Borneo thuộc Malaysia, nơi hầu hết các trường hợp sốt rét do P. knowlesi ở người được mô tả, An. latens đã bị cho là vật trung gian truyền bệnh. Loài muỗi này chủ yếu kiếm ăn từ 7 đến 10 giờ tối trong rừng, bị thu hút bởi cả khỉ đuôi dài và người, và thích hút máu khỉ ở độ cao lớn hơn. An. cracens gần đây đã bị buộc tội là vật trung gian truyền bệnh sốt rét do P. knowlesi ở Pahang, Bán đảo Malaysia, với thời gian đốt cao điểm từ 8 đến 9 giờ tối. Loài này rất ưa động vật và trước đây được phát hiện hút máu khỉ ở tầng tán cây và hút máu người ở tầng mặt đất.

Tại 4 địa điểm thu thập ở các khu vực rừng và rìa rừng gần một ngôi làng ở miền trung nam Việt Nam, người ta phát hiện muỗi An. dirus chỉ chứa bào tử trùng của P. knowlesi và trộn lẫn với P. vivax hoặc P. falciparum và cũng trộn lẫn với cả P. falciparum và P. vivax. Vì An. dirus là véc tơ duy nhất được biết đến của bệnh sốt rét ở người trong khu vực này, điều này làm dấy lên khả năng lây truyền P. knowlesi từ người sang người có thể xảy ra và thực sự có thể xảy ra ở khu vực này tại Việt Nam.

6. Khỉ đuôi dài ở phía Nam Việt Nam

• Tại Việt Nam khỉ đuôi dài phân bố khắp cả nước, từ Thừa Thiên – Huế trở vào An Giang. Một số điểm có số lượng lớn khỉ đuôi dài tập trung:
• Tại Vườn Quốc gia Côn Đảo, tỉnh Bà Rịa- Vũng Tàu, có ít nhất 10 địa điểm thường gặp, các điểm này nằm trên 3 đảo: Côn Sơn, Hòn Bà, và Hòn Bảy Cạnh. Chúng sống trong rừng rậm nguyên sinh, thứ sinh, rừng tre nứa, rừng thường xanh, rừng thưa, bờ sông, ven biển, rừng ngập mặn ven biển, dọc theo các con sông tới độ cao 2000m.
• Tại huyện Cần Giờ, Tp Hồ Chí Minh, khỉ đuôi dài sống thành đàn từ 10-100 con. Tại Vàm Sát thuộc Cần Giờ có ít nhất 2 bày khỉ đang sinh sống và số lượng ngày càng tăng chúng tập trung đông tại khu vực đầm cá sấu.
• Tỉnh Tây Ninh, khu vực Nội ô Toà thánh Cao Đài Tây Ninh có hơn 250 cá thể khỉ sinh sống, chủ yếu là khỉ đuôi lợn và đuôi dài.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Balbir Singh , Cyrus Daneshvar (2013), Human Infections and Detection of Plasmodium knowlesi. Clin Microbiol Rev, 26(2):165–184. doi: 10.1128/CMR.00079-12.

2. Jaap J van Hellemond, Marijke Rutten, Rob Koelewijn, Anne-Marie Zeeman, Jaco J Verweij, Pieter J Wismans, Clemens H Kocken, Perry JJ van Genderen (2009), Human Plasmodium knowlesi Infection Detected by Rapid Diagnostic Tests for Malaria.

Emerg Infect Dis. 2009 Sep;15(9):1478–1480. doi: 10.3201/eid1509.090358.

3. Y Maeno, R Culleton, N T Quang, S Kawai, R P Marchand, S Nakazawa (2017), Plasmodium knowlesi and human malaria parasites in Khan Phu, Vietnam: Gametocyte production in humans and frequent co-infection of mosquitoes. Published online by Cambridge University Press: 29 November 2016. doi: 10.1017/S0031182016002110.

4. MyoThuraZaw, ZawLin (2009), Human Plasmodium knowlesi Infection Detected by Rapid Diagnostic Tests for Malaria, Emerg Infect Dis. 2009 Sep;15(9):1478–1480. doi: 10.3201/eid1509.090358.

5. Ron P. Marchand, Richard Culleton, Yoshimasa Maeno, Nguyen Tuyen Quang, and Shusuke Nakazawa (2011), Co-infections of Plasmodium knowlesi, P. falciparum, and P. vivax among Humans and Anopheles dirus Mosquitoes, Southern Vietnam. Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 17, No. 7, July 2011

6. WHO, World malaria report 2024, Addressing inequity in the global malaria response.

ThS. Ngô Thị Hồng Phương, TS. Đoàn Bình Minh.