Những thách thức trong kiểm soát bệnh sốt rét ở phụ nữ mang thai

Bệnh sốt rét trong thai kỳ ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và là nguyên nhân gây tỷ lệ mắc và tử vong ở bà mẹ và trẻ sơ sinh [1]. Ảnh hưởng lớn nhất của bệnh sốt rét ở phụ nữ mang thai chủ yếu là ở tiểu vùng Sahara (châu Phi) và liên quan đến nhiễm Plasmodium falciparum. Tuy nhiên, phụ nữ mang thai cũng có nguy cơ nhiễm Plasmodium vivax. Mặc dù gánh nặng của P.vivax được xem là thấp hơn so với P. falciparum nhưng P. vivax cũng gây hại cho sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh [2].

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đề xuất ba chiến lược để kiểm soát nhiễm P. falciparum trong thai kỳ ở châu Phi, bao gồm: cung cấp thuốc điều trị dự phòng theo giai đoạn cho bệnh sốt rét trong thai kỳ (IPTp) bằng sulfadoxine-pyrimethamine (SP), dùng màn tẩm hóa chất diệt côn trùng (ITNs) và chẩn đoán, điều trị sớm những trường hợp xác định mắc sốt rét. Hiện nay, không có khuyến cáo toàn cầu trong công tác phòng chống sốt rét cho phụ nữ mang thai ở những nơi có lan truyền thấp hoặc những vùng P. vivax chiếm ưu thế.

Năm 2000, Abuja hợp tác với Roll Back Malaria xây dựng các mục tiêu: ≥ 60% phụ nữ mang thai có nguy cơ mắc bệnh sốt rét được uống thuốc dự phòng hoặc IPTp-SP vào năm 2005; ≥ 80% sử dụng ITNs vào năm 2010 [3]. Những mục tiêu này sau đó đã được xây dựng lại với hoài bão cao hơn: 100% sử dụng cả hai biện pháp can thiệp vào năm 2015. Tuy nhiên, ước tính độ bao phủ của IPTp-SP và ITNs ở khu vực cận Sahara đã chỉ tăng khiêm tốn trong những năm qua. Năm 2010, độ bao phủ trung bình cho hai liều IPTp-SP đạt khoảng 21 % và ITNs là 41% [4]. Những vấn đề đặt ra của các biện pháp can thiệp kiểm soát bệnh sốt rét trong thai kỳ có liên quan đến những yếu kém trong hệ thống y tế, chẳng hạn như các nguồn lực không đủ, không thỏa đáng hoặc nhân viên được đào tạo kém, và không hiệu quả trong việc quản lý mua sắm, cung cấp SP và ITNs. Năm 2012, WHO khuyến cáo tăng số lượng liều SP được chỉ định trong mỗi lần khám thai theo lịch trình, bắt đầu càng sớm càng tốt trong tam cá nguyệt thứ 2 [5]. Các quốc gia hiện đang phải đối mặt với những trở ngại trong việc mở rộng quy mô cung cấp IPTp-SP, trong đó cả sự không thống nhất giữa hướng dẫn của WHO và chính sách quốc gia. Những trở ngại này làm tăng số lượng người không được kiểm soát sốt rét trong thai kỳ.

Theo đó, thách thức chính trong việc giảm gánh nặng của bệnh sốt rét ở phụ nữ mang thai tại châu Phi có liên quan đến việc áp dụng thống nhất các chính sách quốc gia với hướng dẫn của WHO, hiệu quả của việc thực hiện và mở rộng các chương trình. Tăng cường hệ thống y tế để cung cấp có hiệu quả các can thiệp phòng ngừa và điều trị bệnh sốt rét trong thai kỳ như là một phần nền tảng của chăm sóc tiền sản. Thay đổi phương pháp tiếp cận để nhiều phụ nữ có thể được khám và phát hiện sớm hơn trong thai kỳ. Để đạt được mục tiêu toàn cầu thì sự hài hòa giữa các chính sách trong kiểm soát bệnh sốt rét với sức khỏe sinh sản, bà mẹ, trẻ sơ sinh và các chương trình sức khỏe trẻ em là rất quan trọng. Các chương trình này phải cùng nhau giải quyết những thách thức cả cung và cầu, rút ra những bài học từ việc đánh giá các phương pháp mới để đưa ra các chiến lược phòng ngừa, như tối đa hóa độ bao phủ thông qua can thiệp đưa thuốc đến trực tiếp cộng đồng bởi nhân viên y tế cộng đồng.

Những thách thức đối với hiệu quả phòng chống bệnh sốt rét cho phụ nữ có thai là số phụ nữ mang thai nhiễm HIV tăng. Đặc biệt trong bối cảnh thực tế là IPTp-SP chống chỉ định cho thai phụ nhiễm HIV đang được điều trị bằng co-trimoxazole để ngăn chặn nhiễm trùng cơ hội [6]. Điều này có quan hệ mật thiết với hệ thống y tế: đầu tiên, dễ tạo ra sự nhầm lẫn cho các nhân viên y tế địa phương (front-line health workers), dẫn đến việc cấp cả hai loại thuốc; thứ hai, vì thường xuyên thiếu các xét nghiệm sàng lọc HIV, phụ nữ thường không nhận được bất kỳ loại thuốc phòng ngừa nào. Ngoài ra, vẫn chưa có phương pháp tiếp cận phù hợp cho công tác phòng chống sốt rét trong ba tháng đầu của thai kỳ (cho cả thai phụ nhiễm HIV và những người không nhiễm). Không có thuốc sốt rét nào được khuyến cáo trong giai đoạn quan trọng này vì các loại thuốc sốt rét đang sử dụng hiện nay không an toàn cho phôi thai [7]. Vì vậy, bảo vệ thai phụ tránh mắc bệnh sốt rét trong tam cá nguyệt đầu tiên chủ yếu dựa vào các biện pháp kiểm soát vectơ (dùng ITNs, thường được cấp khi có thai).

Những vấn đề nên ưu tiên nghiên cứu bao gồm việc đánh giá các chương trình mới để giải quyết sự kém hiệu quả của các can thiệp phòng ngừa bệnh sốt rét trong thai kỳ; đảm bảo hiệu quả bảo vệ trong các nhóm đặc biệt dễ nhiễm như phụ nữ mang thai nhiễm HIV; tăng cường kiểm soát bệnh sốt rét trong ba tháng đầu của thai kỳ; đánh giá các thuốc chống sốt rét khác để thay thế SP vì có sự gia tăng sức đề kháng của ký sinh trùng sốt rét đối với thuốc này [8],[9]. Cũng cần các nghiên cứu liên quan tới chương trình loại trừ sốt rét, bao gồm cả việc xác định các chiến lược thích hợp nhất để kiểm soát bệnh sốt rét trong thai kỳ và cách điều trị triệt để các ca mắc P. vivaxP. falciparum ở những nơi có lan truyền thấp - nơi đang tiến tới loại trừ bệnh sốt rét.

Mặc dù sự đầu tư luôn tăng trong suốt thập kỷ qua nhưng mục tiêu kiểm soát bệnh sốt rét ở phụ nữ có thai còn xa mới đạt tới. Kết quả của sự đầu tư này đã làm giảm đáng kể tử vong do sốt rét và sự tồn tại của các công cụ có tính chi phí - hiệu quả cao đối với sốt rét ở phụ nữ có thai, có khả năng cứu sống nhiều bà mẹ và trẻ sơ sinh. Những thách thức đối với hiệu quả kiểm soát bệnh sốt rét trong thai kỳ cần một cách tiếp cận đa ngành. Trong đó bao gồm sự phối hợp, lồng ghép của các chương: sốt rét và sức khỏe sinh sản; tăng cường các nguồn lực để cung cấp các dịch vụ chăm sóc tiền sản tốt nhất và nghiên cứu để đưa ra phương pháp tối đa hóa độ bao phủ của các can thiệp nhằm phòng ngừa bệnh sốt rét. Để có hiệu lực tức thì, kêu gọi toàn cầu cần hành động khẩn cấp để tăng độ bao phủ quốc gia và bảo vệ bà mẹ, trẻ sơ sinh tránh khỏi những hậu quả nặng nề của bệnh sốt rét trong thai kỳ.

Tài liệu tham khảo:

1. Desai M, ter Kuile FO, Nosten F, et al. Epidemiology and burden of malaria in pregnancy. Lancet Infect Dis 7: 93–104.

2. Rodriguez-Morales, AJ, Sanchez, E, Vargas, M et al. Pregnancy outcomes associated with Plasmodium vivax malaria in northeastern Venezuela. Am J Trop Med Hyg. 2006; 74: 755–757

3. African Heads of State and Government. The African Summit on Roll Back Malaria, Abuja, 25 April 2000: The Abuja declaration on roll back malaria in Africa. World Health Organization, Geneva; 2000

4. van Eijk, AM, Hill, J, Larsen, DA et al. Coverage of intermittent preventive treatment and insecticide-treated nets for the control of malaria during pregnancy in sub-Saharan Africa: a synthesis and meta-analysis of national survey data, 2009–11. Lancet Infect Dis. 2013; 13: 1029–1042

5. WHO. Updated WHO policy recommendation: intermittent preventive treatment of malaria in pregnancy using sulfadoxine-pyrimethamine (IPTp-SP). World Health Organization, Geneva; 2012

6. WHO. WHO expert consultation on cotrimoxazole prophylaxis in HIV infection. World Health Organization, Geneva; 2005

7. WHO. Guidelines for the treatment of malaria. 2nd edn. World Health Organization, Geneva; 2010

8. Mockenhaupt, FP, Bedu-Addo, G, Eggelte, TA et al. Rapid increase in the prevalence of sulfadoxine-pyrimethamine resistance among Plasmodium falciparum isolated from pregnant women in Ghana. J Infect Dis. 2008; 198: 1545–1549

9. Iriemenam, NC, Shah, M, Gatei, W et al. Temporal trends of sulphadoxine-pyrimethamine (SP) drug-resistance molecular markers in Plasmodium falciparum parasites from pregnant women in western Kenya. Malar J. 2012; 11: 134

ThS. Trần Mỹ Duyên
(Dịch từ The Lancet Global Health, Vol. 3, No.8, Pages e433 – e 434, August 2015, www.thelancet.com)