Bệnh do sán máng - một trong những bệnh nhiệt đới lãng quên

Bệnh sán máng (Schistosomiasis, Bilharziasis) hiện nay hầu như chỉ còn phổ biến ở cận Sahara châu Phi - nơi ước tính chiếm khoảng 90% ca bệnh. Hơn 60% gánh nặng toàn cầu được giới hạn ở 10 quốc gia trong khu vực châu Phi của WHO. Trong các khu vực khác, bệnh ở người đã được kiểm soát thành công hoặc loại trừ.

Bệnh sán máng là một bệnh ký sinh trùng có thể dẫn đến tình trạng bệnh mãn tính (1). Những người bị nhiễm sán trưởng thành thải trứng ra môi trường ngoài theo phân hoặc nước tiểu của họ. Ở những nơi không có nhà vệ sinh, điều kiện vệ sinh môi trường kém, nguồn nước ngọt trong khu vực có thể ô nhiễm phân hoặc nước tiểu có chứa trứng. Khi tiếp xúc với nước, trứng nở ra và phát triển thành ấu trùng (miracidia). Nếu miracidia bơi trong nước để tìm ký chủ trung gian thích hợp, phát triển qua hai giai đoạn sporocysts và nhân lên hàng ngàn ấu trùng (cercariae). Cercariae chui ra khỏi ốc và bơi tự do trong nước. Người bị nhiễm sán máng do cercariae chui qua da khi họ tiếp xúc với nước bị ô nhiễm. Một đứa trẻ đã bị nhiễm trùng dai dẳng và nặng, khả năng trở thành bệnh mãn tính, không thể phục hồi như: xơ gan, ung thư bàng quang hoặc suy thận.

Tùy theo loài, sán máng trưởng thành ký sinh ở đường ruột hoặc niệu sinh dục. Bốn loài schistosomes ký sinh ở đường ruột (S. intercalatum, S. japonicum, S. mansoni, S. mekongi), thành giun trưởng thành ký sinh ở tĩnh mạch mạc treo tràng trên, và trứng xuyên qua thành ruột và theo phân ra ngoài. Loài S. haematobium gây bệnh ở đường niệu sinh dục, cư trú trong tĩnh mạch đường tiết niệu, và trứng theo nước tiểu ra khỏi cơ thể. Sán trưởng thành đôi khi được tìm thấy ở các vị trí khác (lạc chỗ), ngoài đường ruột hoặc đường niệu sinh dục.

Bệnh do sán máng được chẩn đoán xác định bằng phương pháp xét nghiệm tìm trứng trong phân hoặc nước tiểu (S. haematobium); phát hiện kháng thể hoặc các kháng nguyên trong dịch sinh học. Kỹ thuật hình ảnh được sử dụng để phát hiện bệnh. Bởi vì có trứng trong nước tiểu là một đặc điểm của bệnh sán máng niệu sinh dục, đặc biệt là ở trẻ em độ tuổi học đường, sử dụng để phát hiện đối với các cộng đồng có tỷ lệ cao. Ước tính có khoảng 207 triệu người có thể bị nhiễm sán máng (2). Sự phát triển dân số và ngày càng tăng nhu cầu nước làm tăng khả năng lan truyền bệnh và thay đổi yếu tố dịch tễ của nhiễm trùng và bệnh tật (3).

Bệnh sán máng lưu hành ở khu vực nhiệt đới và cận nhiệt đới. Phân bố và sự lan truyền bệnh phụ thuộc vào ký chủ trung gian truyền bệnh cụ thể và các hoạt động của con người làm nguồn nước nhiễm ấu trùng sán máng. Các loài ốc trung gian truyền bệnh sán máng: Biomphalaria spp. (S. mansoni), Bulinus spp. (S. haematobiumand, S. intercalatum), Neotricula spp. (S. mekongi) và Oncomelania spp. (S. japonicum).

Bảng 1: Phân bố địa lý của các loài sán máng

Bệnh sán máng lưu hành ở 76 quốc gia (4), thông qua việc áp dụng các can thiệp kiểm soát đã làm giảm đáng kể hoặc gián đoạn lan truyền ở một số quốc gia: Iran, Nhật Bản và Tunisia. Tuy nhiên, quy trình để xác nhận loại bỏ hay gián đoạn lan truyền bệnh này vẫn chưa được đưa ra.

Bệnh sán máng hầu hết phổ biến ở cận Sahara châu Phi - nơi có hơn 90% những người bị nhiễm sinh sống. Khoảng 62% ca bệnh sinh sống ở 10 quốc gia châu Phi. Ở những hòn đảo Caribbean và Suriname, lưu hành đã được giảm bởi sự phát triển và thay đổi sinh thái. Mặc dù đạt được nhiều thành tựu trong công tác phòng chống nhưng bệnh sán máng vẫn tiếp tục lan truyền tại Bolivarian của Venezuela và Brazil.

WHO ở khu vực Đông Địa Trung Hải đã kiểm soát thành công; và dự kiến lan truyền sẽ bị gián đoạn ở Ai Cập, Libya Arab Jamahiriya, Morocco, Oman và Ả rập Saudi. Một chương trình phòng chống đã được phát động tại Yemen; Somalia và Sudan là các nước có bệnh lưu hành nhiều nhất trong khu vực. Ở khu vực Tây Thái Bình Dương, đã kiểm soát thành công ở Trung Quốc và được dự kiến sẽ gián đoạn lan truyền rằng ngoài khu vực hồ (5). Sán máng đã được kiểm soát ở Campuchia (6), và các biện pháp can thiệp tiến bộ ở Lào. Philippines có tỷ lệ nhiễm ở mức cao nhất châu Á nhưng thực trạng của chương trình kiểm soát là không rõ.

Gánh nặng của bệnh do sán máng tiếp tục được tranh luận. Trong năm 2004, WHO ước tính rằng tỷ lệ mắc bệnh sán máng là nguyên nhân làm mất đi tương đương 1,7 triệu DALYs(7). Tuy nhiên, 0,5% gánh nặng khuyết tật theo tính toán của của WHO cho trung bình các ca nhiễm là có thể dưới mức ước lượng; những trường hợp khác đã ước tính lớn hơn (8). Hậu quả của bệnh sán máng trong bệnh lý nội tạng nặng, thiếu máu, suy dinh dưỡng, tăng trưởng chậm, phát triển nhận thức kém và suy giảm năng lực làm việc(9). Bệnh sán đường ruột mạn tính tiến triển từ đau bụng và tiêu chảy ra máu đến gan lách to, xơ gan, tăng huyết áp. Bệnh sán máng niệu sinh dục: tiểu ra máu, tiểu khó, thận ứ nước, vôi hóa bàng quang và các di chứng nghiêm trọng khác, có thể dẫn đến ung thư bàng quang (10) và tăng nguy cơ nhiễm HIV (11). Mức độ tử vong do bệnh sán máng vẫn chưa rõ ràng. Từ các báo cáo nguyên nhân cụ thể, WHO ước tính có khoảng 41. 000 người chết mỗi năm (7). Phân tích dữ liệu từ cận Sahara châu Phi về mối quan hệ giữa bệnh sán máng và tỷ lệ mắc cụ thể đã ước tính tỷ lệ tử vong có thể lên đến khoảng 280.000 mỗi năm tại khu vực châu Phi (12). Brazil đã chứng minh rằng hoạt động kiểm soát đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do bệnh sán máng (13).

Những lợi ích kinh tế của kiểm soát bệnh sán máng là rất khó để định lượng, nhưng các mức tăng năng suất là kết quả của điều trị. Một nghiên cứu được thực hiện ở Campuchia định lượng năng suất đạt được là kết quả của chương trình quốc gia kiểm soát bệnh sán máng, thực hiện 1995 - 2006 (14). Lợi ích thu được cho mỗi đô la đầu tư là 3,84 USD. Nghiên cứu này cũng cho thấy chi phí để cứu một người khỏi tử vong là 6. 531 USD, đó là so sánh với các biện pháp can thiệp chi phí - hiệu quả khác, chẳng hạn như phân phối màn tẩm hóa chất diệt côn trùng và cung cấp dịch vụ tiêm chủng ở trẻ em (14).

Tại Uganda, tính hiệu quả chi phí của chương trình kiểm soát là 3,19 USD cho mỗi trường hợp ngăn ngừa thiếu máu (15). Sự khác nhau về phương pháp luận trong các nghiên cứu về chi phí và tính hiệu quả chi phí của các chương trình kiểm soát làm khó khăn trong so sánh. Các quốc gia thành công trong việc kiểm soát bệnh sán máng cũng đã có kinh nghiệm phát triển kinh tế.

Sự can thiệp chính được sử dụng để kiểm soát căn bệnh này là điều trị bằng praziquantel, đi kèm với việc cung cấp nước sạch, vệ sinh môi trường và những nơi có thể, kiểm soát ốc (1, 2, 5). Điều trị bệnh sán máng đã bị hạn chế bởi sự sẵn có của Praziquantel (16). Chi phí điều trị sán máng đã được tính toán, mức thấp là 0,32 USD ở Burkina Faso và cao là 1,02 USD ở Campuchia (14, 17). Cần tối thiểu khoảng 200 triệu USD mỗi năm để cung cấp đủ thuốc Praziquantel đến cộng đồng có lưu hành bệnh ở vùng cận Sahara châu Phi (16).

Trẻ em lứa tuổi học đường là đối tượng bị nhiễm nặng nhất, và nhóm này cần điều trị phòng ngừa (18). Trẻ em có thể điều trị dựa vào các trường học, nhưng tỷ lệ trẻ em đi học là thường xuyên thay đổi, với trẻ gái và trẻ em từ các gia đình nghèo khó được điều trị. Phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ bị loại khỏi các chương trình y tế công cộng; WHO khuyến cáo rằng phụ nữ mang thai, cho con bú hoặc trong độ tuổi sinh đẻ nên được cung cấp praziquantel trong các chiến dịch điều trị (19).

Đóng góp của Praziquantel đã giúp điều trị làm giảm đáng kể ca bệnh ở nước tiếp nhận. Mặc dù vậy, trở ngại lớn để kiểm soát là sự sẵn có của praziquantel đủ để đạt mức bao phủ toàn diện (16). Với sự hỗ trợ từ bên ngoài, sẽ có thể để kiểm soát bệnh sán máng trên toàn quốc.

Tài liệu tham khảo:

1. Gryseels B et al. Human schistosomiasis. Lancet, 2006, 368:1006-1018.

2. Steinmann P et al. Schistosomiasis and water resources development: systematic review, meta-analysis, and estimates of people at risk. Lancet Infectious Diseases, 2006, 6:411-425.

3. Talla I et al. Outbreak of intestinal schistosomiasis in the Senegal River Basin [in English]. Annales de la Société Belge de Médecine Tropicale, 1990, 70:173-180.

4. Chitsulo L et al. The global status of schistosomiasis and its control. Acta Tropica, 2000, 77:41-51.

5. Wang LD et al. A strategy to control transmission of Schistosoma japonicumin China. New England Journal of Medicine, 2009, 360:121-128.

6. Sinuon M et al. Control of Schistosoma mekongiin Cambodia: results of eight years of control activities in the two endemic provinces. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 2007, 101:34-39.

7. The global burden of disease: 2004 update.Geneva, World Health Organization, 2008.

8. King CH, Dickman K, Tisch DJ. Reassessment of the cost of chronic helmintic infection: a meta-analysis of disability-related outcomes in endemic schistosomiasis. Lancet, 2005, 365:1561-1569.

9. King CH, Dangerfield-Cha M. The unacknowledged impact of chronic schistosomiasis. Chronic Illness, 2008, 4:65-79.

10. Parkin DM. The global burden of urinary bladder cancer. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology, 2008, 42(Suppl. 218):S12-S20.

11. Kjetland EF et al. Association between genital schistosomiasis and HIV in rural Zimbabwean women. AIDS, 2006, 20:593-600.

12. van der Werf MJ et al. Quantification of clinical morbidity associated with schistosome infection in sub-Saharan Africa. Acta Tropica, 2003, 86:125-139.

13. Amaral RS et al. An analysis of the impact of the Schistosomiasis Control Programme in Brazil [in English]. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, 2006, 101(Suppl. 1):S79-S85.

14. Croce D et al. Cost-effectiveness of a successful schistosomiasis control programme in Cambodia (1995-2006). Acta Tropica, 2010, 113:279-284.

15. Brooker S et al. Cost and cost-effectiveness of nationwide school-based helminth control in Uganda. Health Policy and Planning, 2008, 23:24-35.

16. Hotez PJ, Fenwick A. Schistosomiasis in Africa: an emerging tragedy in our new global health decade. PLoS Neglected Tropical Diseases, 2009, 3(9):e485.

17. Gabrielli AF et al. A combined school- and community-based campaign targeting all school-age children of Burkina Faso against schistosomiasis and soil-transmitted helminthiasis: performance, financial costs and implications for sustainability. Acta Tropica, 2006, 99:234-242.

18. Kjetland EF et al. Prevention of gynecologic contact bleeding and genital sandy patches by childhood anti-schistosomal treatment. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 2008, 79:79-83.

19. Allen HE et al. New policies for using anthelmintics in high risk groups. Trends in Parasitology, 2002, 18:381-382.

20. WHO preventive chemotherapy and transmission control databank. Geneva, World Health Organization, 2010
(http://www.who.int/neglected_diseases/preventive_chemotherapy/databank/en/index.html; accessed July 2010).

ThS. Trần Mỹ Duyên
(Dịch từ: First WHO report on neglected tropical diseases: working to overcome the global impact of neglected tropical diseases, pp. 129 - 134)