Nấm sâu Coccidioidomycosis (Coccidioidal granuloma, Valley fever, San Joaquin Valley fever)

1. Căn nguyên và dịch tễ học
Bệnh nấm sâu Coccidioidomycosis thường được gọi là “Valley fever”, cũng như “California fever”, "Desert rheumatism” hay “San Joaquin Valley fever”… là một bệnh gây ra bởi Coccidioides immitis hay C. posadasii. Đây là moột bệnh lưu hành ở các vùng Arizona, California, Nevada, New Mexico, Taxas, Utah và Tây Bắc Mexico.
Trong hầu hết mọi người bị nhiễm nấm Coccidioides immitis sẽ tự biến mất, nhưng đối với những người nhiễm nặng hoặc viêm phổi, việc điều trị là cần thiết và cấp bách. Tiên phát thường ở phổi, sau đó lan tràn vào máu, diễn tiến mạn tính gây viêm nhiễm dạng u hạt ở da, phổi, xương, màng não.
Nguy cơ lan tràn bệnh nhiều ở nam giới, phụ nữ có thai. Do hít phải bào tử nấm có từ đất hoặc khi nuôi cấy trong phòng thí nghiệm, hiếm hơn do qua da. Nhóm có nguy cơ: người da đen hoặc sẫm màu, có thai, suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV có lượng CD4 thấp.
Vùng dịch tễ của bệnh thường là nơi có khí hậu khô, nhiệt độ cao vào mùa hè, lượng mưa thấp, thường ở Đông Nam Hoa Kỳ, Mexico, Trung và Nam Mỹ.

2.Triệu chứng lâm sàng
Thời kỳ ủ bệnh thường 1-4 tuần.

Thể phổi
• Cấp phát: 40% người nhiễm có triệu chứng, triệu chứng giống cúm: sốt, khó chịu, ho, đau ngực, đau cơ, chán ăn; 10%-15% có tổn thương da: hồng ban nhiễm độc (hồng ban lan tỏa, dạng sởi, mề đay), hồng ban nút, hồng ban đa dạng thường đi kèm với đau khớp hoặc viêm màng mạch nho trước. Biến chứng tràn dịch màng phổi có thể xảy ra.
• Mãn tính: ho mãn tính và triệu chứng như lao, X quang phổi có hình ảnh dạng hang . Các tổn thương da ít gặp.

Thể da
• Tiên phát: ít gặp, thường do tự tiêm nhiễm. Nốt xuất hiện sau 1-3 tuần từ chấn thương da tại chỗ, diễn tiến đến loét. Có thể viêm mạch bạch huyết dạng sporotrichosis, viêm hạch vùng lân cận.
• Lan tràn: sẩn dẫn đến hình thành mụn mủ, các mảng, các nốt, u hạt, abscess, tiết dịch ở xoang, loét; viêm mô tế bào vùng mô dưới da; các mảng dạng cóc; sẹo. Thường gặp ở vùng giữa mặt, cánh mũi-miệng, tứ chi. Bệnh lan tràn vào mô dưới da, các khớp, xương (viêm xương tủy xương), não (viêm màng não). Ở người nhiễm HIV, lâm sàng đa dạng: tổn thương da , viêm phổi kinh diễn, viêm màng não, thường xảy ra khi lượng CD4 < 200/µL.

3. Cận lâm sàng
Soi trực tiếp: phủ KOH và xem dưới KHV thấy túi bào tử có thành dày, đường kính 20-80µm, chứa đầy nội bào tử kích thước 5µm. Khi túi bào tử chín sẽ vở ra, phóng thích các nội bào tử vào mô chung quanh và tiếp tục phát triển thành các túi bào tử khác.
Mô bệnh học: Nhuộm H&E mẫu mô thấy hình ảnh túi bào tử có thành dày chứa đầy nội bào tử.
Nuôi cấy: môi trường Sabouraud ở nhiệt độ phòng. Sau 1-3 tuần, mọc khuẩn lạc màu trắng, bên dưới ngã màu nâu xám. Xem dưới KHV thấy một số thể sợi nấm sáng, có vách ngăn, chứa các bào tử đốt kích thước 4-6µm, có thành dày, màu xanh sẫm.
Xét nghiệm khác: test da với coccidioidin (+) sau khi phơi nhiễm.

4.Chẩn đoán phân biệt
Mụn cóc, Nhọt, Chốc loét, Trứng cá đỏ, Lichen simplex chronicus, Prurigo dạng nốt, Blastomycosis, Cryptoccosis, Lao. Ở người nhiễm HIV, có thể giống như Viêm nang lông, U mềm lây.

5.Điều trị
Thuốc kháng nấm toàn thân: Amphotericine B, Itraconazole, Fluconazole.
Dự phòng: điều trị suốt đời khi có viêm màng não do nấm trên người nhiễm HIV.